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Extrait des Registres de naissances de la ville de Mons, Province de hainaut.

L'An dix huit cent douze, le vingt huit du mois d'août, à neuf heures et demie du matin, Pardevant nous maire adjoint officier de l'état civil de la ville de Mons, deuxième arrondissement du département de Jemmappe, délégué à cet effet par le maire, est comparu jean françois Jacques, âgé de trente sept ans, chirurgien accoucheur, demeurant en cette ville, lequel nous a déclaré qu'aujourd'hui à une heure, est né un enfant du sexe feminin, qu'il nous présente et auquel il a déclaré donner les prénoms de Marie Louise André Clementine Augustine; lequel enfant est né de Zoé Josephe Gratiane Clementine Paul Laussat, âgée de vingt et un ans, Epouse de Charles Louis André Frachon, âgé de trente trois ans, Chevalier de la legion d'honneur, Chef d'escadron aide de Camp du général de division Baron De la Grange, commandant une division du onzième corps de la grande armée, présentement à Stettin en Pomeranie; ladite déclaration faite en présence de pierre Clément Laussat, âgé de Cinquante cinq ans, membre de la legion d'honneur, préfet du département, aïeul maternel à l'enfant et de paul Gonnion de Saint Léger, officier de la legion d'honneur, major du vingt troisième regiment de Chasseurs à Cheval, de garnison en cette ville, âgé de quarante trois ans. Et ont les declarant et temoins signé avec nous le présent acte de naissance, après qu'il leur en a été fait lecture. Signés J: f: Jacques Chirurgien, Laussat, Gonnion de Saint Leger et huon adj.


Vu Par nous Président du Tribunal de première instance séant à Mons, Province de Hainaut, bon pour valoir légalisation de la signature du Sieur Chasselet, Echevin chargé de l'état civil de cette ville,
Donné à Mons, le huit Janvier mil huit cent trente-et-un.


Vu pour Légalisation des signatures, ci dessus, Messieurs: C Taintenier, Juge pour le Président, & L. C J Scauflaire, Commis Greffier du Tribunal Civil de premiére instance séant à Mons;
Délivré gratis, A Mons le dix Janvier Mil huit Cent Trente & un

Le Gouverneur de la Province de hainaut de puydt N° 435. vu au consulat de france a Anvers pour légalisation de la signature de mr de puydt apposée ci dessus, Anvers le 13 Janvier 1831. Le consul de france M Des Pallieres reçu deux florins et demi Le Ministre des Affaires Etrangères Certifie véritable la signature ci dessus de Mr Des Pallieres Paris le 5 avril 1831 Par autorisation du Ministre Le Chef du Bau des passeports et légalisations De Lamarre