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L'AN mil huit cent vingt-neuf, et le Seize du mois de Mars par-devant nous second adjoint, en vertu de la délégation speciale qui nous a été donnée par Monsieur le Maire Officier de l'état civil de la commune de Dax canton de Dax sont comparus Jean Capbert, chef des agens de police âgé de cinquante ans, et Arnaud Laumon, crieur public, âgé de cinquante un ans, domiciliés de la ville de Dax
lesquels nous ont déclaré que Dominique Pillet âgé de trente ans, profession de Journalier, né et domicilié à Thetieu Entré à lhospice civil de cette ville le treize Mars courant est décédé à lhospice civil de cette ville le seize du mois de Mars à dix heures du matin et les déclarans ont signé avec nous le présent Acte, après qu'il leur en a été fait lecture.

Capbert, Laumon
Thre DuPoy padjt