L'AN mil huit cent vingt-un, et le cinq du mois de Septembre par-devant nous Maire Officier de l'état civil de la commune de Pey canton de Peyrehorade sont comparus Adrien Betbeder âgé de Quarante un ans et Jean Sanguinet âgé de Quarante six ans Laboureurs Domiciliers de Pey voisins
lesquels ont déclaré que Jean Lacausse âgé de Quatre vingt ans, profession de Labeur domicilié à Pey fil[blanc] de [blanc] et de [blanc] est décédé le cinq du mois de Septembre
et les déclarans n'ont signé avec nous le présent acte, après qu'il leur en a été fait lecture pour ne savoir comme ils l'ont déclaré de ce interpellés

Desquerre maire