Du dixneufe jour du mois de frimaire l'an neuf de la République française.
A
CTE DE DÉCÈS de Bertrand Lafond décédé le dixhuitième dudit à trois heures du soir profession de Laboureur âgé de dixsept ans, né à Poy département des Landes demeurant à Larrouy, section du Hort commune de Poy fils de feus Raymond Lafond et de Claire Courrouy
Sur la réclamation à moi faite par le Cit. Jean Lacroix demeurant à Pelanne profession de cultivateur qui a dit être voisin du défunt, et par le Citoyen Jean Courrouy qui a dit être oncle du défunt. Et ont signé.
Constaté suivant la loi, par moi Pierre Dufort maire de cette commune de Poy faisant les fonctions d'officier public de l'état civil.
Courrouy, Lacroix
Dufort